Judicialização e novas regras pressionam saúde suplementar
Por Laísa Faustino
A judicialização da saúde suplementar, o aumento das glosas hospitalares e mudanças regulatórias em curso estão pressionando hospitais, operadoras e profissionais de saúde a rever contratos, protocolos e estratégias jurídicas. Em meio a esse cenário, novas normas e projetos de lei redesenham o equilíbrio entre sustentabilidade do sistema e direitos do paciente, elevando o papel da governança jurídica no setor.
Para instituições de saúde e médicos, o momento exige atenção redobrada: a complexidade regulatória e o volume de litígios demandam planejamento jurídico e visão estratégica.
Sob a ótica do setor hospitalar, notamos crescente inclusão destes no polo passivo de demandas cujo objeto é, em essência, a relação contratual entre usuários e operadoras, especialmente diante de negativas de pagamento ou cobertura assistencial sem qualquer discussão sobre erro médico.
Mencione-se, ainda, a elevação significativa das glosas hospitalares. Segundo dados da Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP), entre os hospitais associados, a glosa inicial gerencial atingiu 11,89% em 2023, subindo para 15,89% no ano de 2024.
Diante deste cenário os Hospitais vêm demonstrando uma preocupação na relação com as operadoras de planos de saúde. Recentemente, a ANAHP divulgou um Manual de Contratualização entre Hospitais e Operadoras de Plano de Saúde, no qual recomenda disciplinar detalhadamente nos contratos, entre outras previsões, os medicamentos e OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) incluídos nos pacotes firmados com as operadoras.
O documento, divulgado no início de novembro/2025, orienta os Hospitais a revisitarem seus contratos, indicando cláusulas potencialmente abusivas, tais como aquela que exija a comprovação do pagamento da mensalidade do plano por parte do usuário para liberação de coberturas.
No campo regulatório, a mudança na presidência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) trouxe novas perspectivas.
O novo diretor-presidente, Wadih Damous, ex-Secretário Nacional do Consumidor (Senacon) do Ministério da Justiça, assumiu o comando em 17 de setembro de 2025, com uma agenda voltada à proteção do beneficiário e à transparência nas relações contratuais. Entre as prioridades estão a regulamentação dos reajustes dos planos coletivos empresariais e por adesão, além do aprimoramento das regras sobre rescisões unilaterais e descredenciamentos — temas que impactam diretamente hospitais e clínicas com contratos complexos e de longa duração. As movimentações indicam uma fiscalização mais ativa e uma exigência crescente de equilíbrio jurídico nas relações entre operadoras e prestadores.
No que tange à atuação dos profissionais de saúde, o aumento da judicialização tem levado médicos a buscarem assessoria jurídica preventiva, voltada à gestão de risco e à estruturação das relações com pacientes e instituições. A tendência é o fortalecimento dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido, com linguagem mais acessível específica para o procedimento a ser realizado, consagrando-se o direito à informação.
Nesse contexto, tramitam no Congresso Nacional projetos sobre os Direitos dos Pacientes, como o PL 5559/2016, na Câmara dos Deputados, e o PL 2242/2022, no Senado Federal, que institui o Estatuto dos Direitos do Paciente. As propostas reforçam garantias como o direito à informação adequada, à recusa de tratamento e à participação ativa nas decisões sobre a própria saúde, além de preverem a obrigação de comunicação clara dos riscos e alternativas terapêuticas. Essa evolução normativa amplia as exigências documentais e éticas para instituições e profissionais.
Outro marco recente é a Resolução nº 2.448/2025 do Conselho Federal de Medicina (CFM), que orienta auditorias médicas e veda o uso de programas de acreditação de operadoras para interferir na conduta assistencial ou fundamentar glosas de procedimentos, negativa de coberturas e contestação de honorários e taxas hospitalares.
Também em discussão no Senado o PL 4/2025, que promete remodelar o Código Civil para incorporar o princípio da autonomia do paciente, prevendo direito de recusa terapêutica, diretivas antecipadas de vontade e indicação de representantes para decisões em saúde.
Recentemente, a Resolução CFM nº 2.454/2026 regulamentou o uso da Inteligência Artificial na medicina, expressando que a tecnologia deve servir estritamente como apoio, e nunca substituir o julgamento humano. O novo regramento deve impactar diretamente o dia a dia dos profissionais de saúde e gestores hospitalares. A segurança jurídica das instituições, agora, dependerá da clareza sobre como a tecnologia, que auxilia o diagnóstico e o cuidado dos pacientes, será devidamente informada a este, que detém inclusive o poder de consentir sobre o seu uso, a fim de que compreenda cada etapa do processo, competindo à supervisão humana toda decisão clínica.
O cenário aponta para um sistema em transição, marcado por maior exigência regulatória, transparência contratual e fortalecimento da autonomia do paciente. Hospitais, clínicas e profissionais que estruturarem políticas internas claras, contratos consistentes e práticas preventivas tendem a reduzir riscos e litigiosidade.
Mais do que resposta a conflitos, a governança jurídica passa a integrar gestão, compliance e sustentabilidade institucional.
*Laísa Faustino é advogada e sócia do Arruda Alvim & Thereza Alvim Advocacia e Consultoria Jurídica.
