Justiça condena plano por negativa de tratamento não previsto no rol da ANS
Demonstrada a necessidade do tratamento, prescrito pelo médico responsável, bem como a recusa indevida por parte do plano de saúde no custeio de tal procedimento, deve haver o ressarcimento dos valores pagos pelo paciente. Assim, decidiu a 1ª Vara do Foro de Itapira (SP) no caso de uma idosa que teve que pagar R$ 62.000,00 para realizar tratamento devido à negativa de cobertura do plano de saúde.
No caso, após a descoberta de um câncer, o médico responsável pelo acompanhamento da idosa solicitou a realização de Nefrectomia Radical Robótica como tratamento mais adequado ao seu grave estado de saúde. Entretanto, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento, sob a alegação de que não consta no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O juiz Pedro Corrêa Liao, inicialmente, pontuou que não há vedação contratual de cobertura do tratamento da doença, sendo, portanto, descabida a negativa relativa à técnica a ser empregada, ainda mais porque essa prática já foi reconhecida pela jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) como sendo abusiva, em sua súmula nº 102.
Ainda segundo o juízo, “não pode, o rol da ANS, servir de base para a limitação ao tratamento realizado pela requerente, pois esta não pode ser prejudicada porque a agência não acompanhou a evolução técnica e científica da medicina. O contrato deve ser interpretado da maneira mais favorável ao consumidor.”
Em relação aos danos morais, Pedro Corrêa entendeu que a negativa do tratamento não é caso de mero aborrecimento cotidiano, a que todos estão expostos, mas se trata de verdadeira afronta aos direitos da personalidade, especialmente quanto ao sentimento de angústia, apreensão e temor pela piora do quadro clínico da paciente. Além disso, a recusa atrasou o tratamento, impedindo a idosa de obter evolução clínica e melhora no seu estado geral de saúde.
Dessa forma, o plano de saúde foi condenado ao pagamento de R$ 62.000,00 a título de reparação material, bem como ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 a título de indenização por danos morais.
A defesa da autora foi feita por Stefano Ribeiro Ferri, Especialista em Direito do Consumidor e Saúde.
