Quem deve decidir a cobertura dos planos de saúde?
Sempre que um plano de saúde nega a cobertura de um tratamento, a reação costuma ser imediata: recorrer ao Poder Judiciário. Afinal, quando está em jogo a saúde de alguém, é natural que se espere uma resposta rápida e efetiva. Mas antes de discutir se uma determinada negativa foi correta ou abusiva, talvez seja preciso responder a uma pergunta anterior: quem deve decidir quais tratamentos os planos de saúde são obrigados a custear?
A questão está longe de ser meramente jurídica. Atualmente, mais de 50 milhões de brasileiros são beneficiários da saúde suplementar, um setor submetido a intensa regulação estatal e que movimenta bilhões de reais por ano. Ao mesmo tempo, a judicialização da saúde continua crescendo, fazendo com que milhares de decisões individuais acabem influenciando o funcionamento de todo o sistema.
É justamente nesse ponto que o debate merece ser aprofundado.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada para regular esse mercado. Entre suas atribuições está a atualização periódica do rol de procedimentos de cobertura obrigatória, processo que envolve a análise de evidências científicas, eficácia dos tratamentos, segurança dos pacientes, custo-efetividade e impactos financeiros sobre todo o sistema de saúde suplementar.
Não se trata, portanto, de uma escolha política ou burocrática. Trata-se de uma decisão técnica.
Naturalmente, isso não significa que a ANS seja infalível, tampouco que as operadoras estejam autorizadas a negar tratamentos indiscriminadamente. Há situações em que a atuação judicial é não apenas legítima, mas indispensável para corrigir abusos e assegurar direitos fundamentais.
A dificuldade surge quando a exceção passa a se tornar regra.
Ao substituir, de forma recorrente, decisões técnicas do órgão regulador por decisões judiciais individuais, cria-se uma tensão institucional que vai além do caso concreto. Afinal, quem possui melhores condições para avaliar a incorporação de uma nova tecnologia em saúde: um magistrado, diante de um processo específico, ou uma agência reguladora estruturada justamente para realizar esse tipo de avaliação?
Essa não é uma discussão exclusivamente brasileira. Em diversos países, cresce o debate sobre os limites da atuação do Poder Judiciário diante de decisões tomadas por órgãos especializados. O desafio não consiste em reduzir a proteção judicial dos cidadãos, mas em reconhecer que determinadas escolhas exigem conhecimentos técnicos, avaliações econômicas e análises científicas que extrapolam a solução de um litígio individual.
O verdadeiro risco não está apenas em uma decisão eventualmente equivocada. Está na multiplicação de decisões corretas do ponto de vista individual, mas potencialmente incompatíveis entre si quando observadas sob a perspectiva coletiva. Em um setor baseado no compartilhamento de riscos, decisões fragmentadas podem comprometer a previsibilidade regulatória, elevar custos e produzir efeitos que alcançam milhões de beneficiários.
O debate, portanto, não deve ser reduzido à falsa dicotomia entre proteger pacientes ou proteger operadoras. A verdadeira questão é institucional: como conciliar a necessária proteção do direito à saúde com o respeito às competências técnicas atribuídas pelo próprio Estado aos seus órgãos reguladores?
Talvez seja esse o caminho para amadurecer a discussão sobre a saúde suplementar no Brasil. Afinal, antes de perguntar quem tem razão em cada processo, talvez devêssemos responder quem, em uma democracia regulatória, reúne as melhores condições para decidir questões que afetam toda a coletividade.
*Ricardo Yamin Fernandes é sócio do Yamin Fernandes Narcizo Advogados.
