Plano de saúde não pode negar materiais para cirurgia

A negativa, pelo plano de saúde para uma cirurgia é abusiva e o Poder Judiciário tem entendimento majoritário de que cabe ao médico escolhido pelo paciente a definição do tratamento, aí incluído a indicação de procedimentos cirúrgicos e dos materiais necessários ao sucesso dessa cirurgia.

O custeio desses materiais é devido pelas operadoras em todos os planos de saúde com cobertura hospitalar, conforme assegura a Lei n. 9.656/98, que estabelece que faz parte da cobertura mínima desses contratos “…toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados…” (art. 12, II, ‘e’).

“Desse modo, não pode a operadora de saúde interferir nessa indicação médica”, afirma a advogada Claudineia Jonhsson, especialista em saúde.

Autorização parcial dos materiais solicitados

Uma vez autorizado apenas parcialmente o procedimento e/ou os materiais solicitados, o médico do paciente se vê em uma situação que pode ocasionar a ele problemas importantes a depender da decisão que venha a ser tomada.

Isso porque, ao negar apenas parte do procedimento ou dos materiais, a operadora de saúde está presumindo que a cirurgia pode ser realizada sem esses itens negados.

No entanto, para Claudineia Johnsson, “caso o médico do paciente decida realizar a cirurgia sem esses materiais em razão da negativa parcial da operadora de saúde, será ele quem irá, exclusivamente, responder pelo resultado dessa cirurgia e se ocorrer algum problema em decorrência da falta desses materiais, a operadora de saúde, que foi quem forçou a realização do procedimento sem os materiais solicitados pelo médico, não terá que responder por nada”.

A culpa pelo erro médico recairá exclusivamente sobre o médico do paciente e é por esse motivo que, na maioria das vezes em que ocorre essa autorização apenas parcial dos materiais solicitados, o médico do paciente se recusa a fazer a cirurgia.

E, com isso, surge para o paciente duas opções: conseguir judicialmente a liberação dos materiais ou procurar outro médico que aceite fazer a cirurgia nas condições impostas pelo plano de saúde.

Liminar assegura liberação imediata

Com a negativa total ou parcial do pedido médico, o paciente deve solicitar para a operadora de saúde a informação do motivo dessa recusa por escrito e, com esse documento em mãos, poderá o paciente se socorrer do Poder Judiciário.

Uma vez ajuizada a ação, é possível requerer uma liminar para que o juiz determine que o plano de saúde autorize imediatamente a cirurgia e todos os materiais solicitados pelo médico.

“Para isso, é necessário demonstrar o direito do paciente de forma bastante convincente e, ainda, que se trata de um caso em que não se pode esperar até o fim do processo sob pena de o paciente sofrer danos irreparáveis ou de difícil reparação a sua saúde”, ressalta Claudineia Jonhsson.

E, por fim, o juiz irá se manifestar a respeito desse pedido de liminar entre 1 a 3 dias úteis, em média e com o deferimento do pedido, o paciente já poderá realizar a cirurgia, mesmo com o processo ainda em trâmite.