Direitos do paciente no tratamento de câncer e exames modernos de cobertura obrigatória

Por Gabriela Guerra*

Os planos de saúde têm a obrigação de dar cobertura ao tratamento do câncer seja qual for o procedimento prescrito, uma vez que esse direito é garantido pela lei e, em 90% dos casos, nos próprios contratos com a seguradora. O mesmo vale para o Sistema Único de Saúde (SUS).

Alguns pacientes em tratamento oncológico necessitam se submeter ao exame denominado PET-Scan, por exemplo, que serve para identificar a presença de célula cancerígena em qualquer parte do corpo, até mesmo na corrente sanguínea.

O referido exame consiste em um avanço da ciência, todavia, as operadoras de saúde se negam a cobri-lo em certas situações, sob o argumento de que ele consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) somente para os casos de linfoma ou câncer pulmonar. Assim, mesmo a seguradora dando cobertura da doença acometida pelo paciente, nega a custear o tratamento de forma integral.

A mamografia digital possui importância semelhante haja vista que é comprovada que sua utilização nas pacientes aumentou a capacidade de detecção precoce da neoplasia mamária.

Válido destacar que a ANS também limitou a cobertura mínima deste exame para mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pré ou perimenopáusica.

O exame denominado Radioterapia IMRT, que é uma evolução dos procedimentos convencionais de radioterapia, também recebe a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob o mesmo argumento de que somente a radioterapia convencional consta no rol de cobertura mínima obrigatória estipulado pela ANS.

É muito importante destacar que os procedimentos listados pela ANS são apenas os mínimos que devem ser disponibilizados aos consumidores. Portanto, não é um rol de procedimento restritivo, ou seja, o tratamento médico que não constar no rol não significa obrigatoriamente que a prestadora de serviço não será obrigada a realizar, tudo dependerá do contrato.

Assim, se houver cobertura contratual para tratamento oncológico, o plano de saúde deverá custear todos os procedimentos que forem prescritos pelo médico que acompanha o paciente. Os consumidores, em inúmeros casos, encontram no Poder Judiciário a garantia para realização do tratamento médico indicado que foi negado pelo convênio.

Desta forma, caso o paciente se depare com esta situação, é de suma importância que os consumidores lesados ou seus familiares busquem orientação profissional de imediato, objetivando uma avaliação das coberturas previstas ou não em contrato com o convênio e se ela estão nos conformes com a legislação.

Por fim, os pacientes que receberam a negativa do convênio e foram submetidos aos tratamentos em caráter particular, no afã de lutar o quanto antes contra a doença acometida, da mesma sorte, poderão ter o direito ao ressarcimento dos valores dispensados, caso tenha cobertura da doença.

A medicina encontra-se em constante evolução. Todavia, os planos de saúde não atualizam suas coberturas, em que pese à aplicação dos reajustes anuais nas mensalidades. Assim, o Poder Judiciário, analisa caso a caso com cautela, visando garantir a dignidade da pessoa humana, concedendo o tratamento mais eficaz ao paciente que fora prescrito pelo profissional da saúde.

*Gabriela Guerra é advogada da Porto, Guerra & Bitetti Advogados