Por que o setor de saúde tem um problema de engenharia
Por Ricardo Sales
No final do ano passado, quando a ANS anunciou um redesenho do seu aparato fiscalizatório, um detalhe passou quase despercebido: a inteligência artificial passou a ser o eixo do novo modelo de monitoramento. O regulador finalmente vai enxergar o que parecia invisível para quem depende de planilha, amostragem e auditoria reativa.
A reação do setor foi, em sua maioria, a tradicional e esperada: notas institucionais, declarações de “alinhamento com a transformação digital” e silêncio sobre o que a mudança de fato representa. Então, me permito ajudar a mostrar o que o comunicado oficial não expressa.
Operadoras e prestadores que continuarem operando com processos manuais, faturamento inconsistente e auditoria por amostragem vão perder eficiência e se tornarão alvos expostos. Além de modernizar sua fiscalização, a agência está, antes de mais nada, selecionando quem sobrevive.
Esse movimento já é mundial. Nos EUA, o Centers for Medicare & Medicaid Services já usa machine learning para detecção de anomalias de faturamento em escala, o que acelerou a recuperação de pagamentos indevidos e forçou toda a cadeia a elevar o padrão de compliance. Na China, a digitalização compulsória da saúde gerou, em paralelo, um mercado de RCM inteligente que movimenta bilhões. O Brasil está chegando tarde. Mas felizmente está chegando.
Vou tentar ser mais didático para quem está fora do dia a dia. O ciclo de receita dos hospitais brasileiros é um sistema complexo operado como se fosse simples. Glosas que poderiam ser evitadas na origem são contestadas semanas depois. Registros clínicos que sustentam o faturamento chegam incompletos. Contratos com operadoras são interpretados de maneiras distintas por auditores diferentes, no mesmo hospital, no mesmo mês.
O resultado é que um hospital de R$ 90 milhões em receita potencial, por exemplo, frequentemente realiza 10% a 20% a menos por falta de inteligência operacional. Esse desperdício não aparece no noticiário porque é difuso e se confunde com o “custo de fazer negócio em saúde no Brasil.” Não é isso. É um ralo que drena a capacidade de reinvestimento em cuidado.
O Brasil tem hoje cerca de 51 milhões de beneficiários de planos de saúde. Com envelhecimento populacional acelerado e crescimento de doenças crônicas, a pressão sobre margens operacionais de hospitais e operadoras vai se intensificar, com ou sem regulação por IA. O que a ANS propõe é uma nova velocidade para combater a ineficiência. Os prestadores que já investiram ou que vão investir em inteligência operacional vão operar com margens mais saudáveis e terão um argumento mais forte na negociação com operadoras, porque terão dados.
Os perdedores são dois. Primeiro é o hospital ou clínica que acha que pode postergar a transformação. O segundo perdedor, que pouco se discute, são os intermediários que vivem do atrito: consultorias de glosa que cobram success fee para recuperar o que nunca deveria ter sido perdido, auditorias manuais que faturam por hora, processos de contestação que duram meses e beneficiam quem tem mais paciência e não quem tem mais razão. Se não eliminar esses atores de imediato, a IA pelo menos vai tornar seu modelo indefensável.
Há uma tensão real que o setor precisa administrar. Regulação por IA, se mal calibrada, pode criar novos vetores de injustiça. Exemplos: auditar por padrão em vez de por mérito, penalizar o prestador pequeno que não tem tecnologia para responder à velocidade do sistema ou criar assimetrias de informação que beneficiam as grandes operadoras com data moats proprietários. O debate regulatório é legítimo e urgente. O que não é aceitável é usar esse debate como pretexto para não fazer o dever de casa operacional.
A ANS abriu essa porta com seriedade e aqueles que interpretarem o movimento do regulador como “mais uma compliance para gerenciar” vão errar o diagnóstico. O que está acontecendo é uma mudança de plataforma. E mudanças de plataforma não esperam quem está pensando.
A pergunta não é mais se a saúde vai precisar de engenheiros. A pergunta é quais organizações vão entender isso a tempo.
*Ricardo Sales é co-founder da Rivio.
