Reportar é cuidar. O silêncio se torna um risco nas organizações
O maior risco para uma organização de saúde nem sempre é o erro que aconteceu, mas aquele que nunca foi reportado. Um estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca que aproximadamente um em cada dez pacientes sofre algum tipo de dano durante a prestação de cuidados de saúde e que mais da metade desses eventos poderia ter sido evitada. A OMS estima, ainda, que cuidados inseguros estejam associados a mais de três milhões de mortes por ano em todo o mundo.
Mais importante do que os números, entretanto, é a visão adotada pelo órgão global. Em seu Global Patient Safety Report 2024, a segurança do paciente é compreendida como resultado da interação entre cultura, processos, liderança, tecnologia e sistemas de aprendizagem contínua. Em outras palavras, organizações mais seguras são aquelas capazes de identificar falhas, compartilhar conhecimento e promover melhorias de forma sistemática.
A efetividade da supervisão exercida pela administração, pelos Conselhos e pelos Comitês depende da disponibilidade de informações confiáveis e tempestivas. Como os gestores podem tratar riscos que desconhecem? Como os órgãos de governança podem supervisionar eventos que nunca chegam a ser reportados? Quando falhas relevantes deixam de ser comunicadas, a tomada de decisão passa a ocorrer com visibilidade limitada sobre vulnerabilidades críticas, comprometendo a capacidade institucional de alcançar seus objetivos.
Nas organizações de saúde, esse desafio assume características particularmente sensíveis. Falhas de comunicação, subnotificação de incidentes e barreiras culturais ao reporte podem afetar simultaneamente a segurança dos pacientes, a conformidade regulatória, a reputação institucional, a sustentabilidade financeira e o desempenho operacional.
Por isso, a cultura de reporte e a capacidade de aprender com erros vêm recebendo crescente atenção de organismos internacionais, reguladores, gestores de riscos e profissionais de auditoria interna. Ambientes que desencorajam o relato de incidentes ou dificultam a comunicação transparente de riscos acabam limitando a capacidade de identificar vulnerabilidades, tomar decisões mais assertivas e promover melhorias contínuas. Quando profissionais não se sentem seguros para relatar problemas, perde-se uma fonte valiosa de aprendizado e prevenção.
O reporte de incidentes deixa de ser visto como instrumento de responsabilização individual e passa a funcionar como mecanismo de geração de conhecimento e fortalecimento institucional. Para a auditoria interna, essa constatação possui implicações importantes. Quando eventos permanecem ocultos, indicadores podem transmitir uma percepção artificialmente positiva da realidade, avaliações de risco tornam-se menos precisas e os responsáveis pela supervisão podem tomar decisões com base em informações incompletas. A subnotificação, portanto, deixa de representar apenas uma fragilidade operacional e passa a afetar diretamente a capacidade de compreensão dos riscos organizacionais.
Ao abordar a subnotificação, a ECRI destaca resultados divulgados pelo Office of Inspector General (OIG) dos Estados Unidos, segundo os quais os sistemas de reporte hospitalar avaliados capturaram apenas 51% dos eventos adversos efetivamente ocorridos. O dado evidencia que uma parcela significativa dos eventos permanece invisível aos mecanismos formais de monitoramento.
A ECRI destaca, também, que a subnotificação nem sempre decorre exclusivamente de barreiras culturais. Em muitos casos, os eventos não são reconhecidos como danos, são confundidos com a evolução clínica do paciente, não se enquadram nos critérios organizacionais de reporte ou ocorrem após a alta. Esses fatores evidenciam que a efetividade dos sistemas de reporte depende tanto da cultura organizacional quanto da clareza dos processos, critérios e mecanismos de monitoramento adotados pela instituição.
A própria OMS reconhece esse desafio ao dedicar um dos eixos centrais do Global Patient Safety Report 2024 aos sistemas de reporte e aprendizagem de incidentes. Reportar não é o objetivo final. O verdadeiro propósito desses sistemas é produzir conhecimento, estimular a aprendizagem e impulsionar a melhoria contínua.
Assim, ganha relevância o conceito de speak-up culture – cultura de incentivo à manifestação de preocupações e riscos. Organizações que desejam compreender adequadamente seus riscos precisam criar ambientes psicologicamente seguros, nos quais profissionais se sintam encorajados a comunicar preocupações, erros e fragilidades sem receio de retaliações indevidas.
O papel da auditoria interna torna-se cada vez mais estratégico, avaliando não apenas eventos adversos já ocorridos, mas também a efetividade dos mecanismos de reporte, a existência de barreiras culturais ao relato de incidentes, a proteção contra possíveis retaliações, a maturidade da cultura de segurança e a capacidade institucional de transformar incidentes reportados em melhorias concretas.
À luz das Normas Globais de Auditoria Interna (GIAS, na sigla em inglês), do The Institute of Internal Auditors (IIA), a subnotificação deixa de representar apenas um problema operacional e passa a constituir um risco de governança.
No setor da saúde, em muitos casos, o maior risco institucional não é o erro que aconteceu, mas aquele que nunca chegou a ser comunicado. Por isso, a cultura de reporte e a aprendizagem organizacional representam uma discussão sobre transparência, qualidade da informação, supervisão, gestão de riscos e resiliência organizacional que podem salvar vidas.
*Márcia da Rosa Pereira é presidente do Conselho de Administração do Instituto de Auditores Internos do Brasil (IIA Brasil) e auditora federal na Controladoria Geral da União (CGU).
