Qualidade de registros em prontuários promove conformidade legal e ética

O preenchimento incorreto, incompleto e/ou ilegível dos prontuários médicos ainda é problema recorrente e referida precariedade repercute não só na qualidade da assistência médico hospitalar, mas também nas atividades de ensino e de gestão administrativa.

Apesar da informatização ser uma medida favorável e bem-vinda para facilitar os registros e acesso a informações de saúde, especialmente por minimizar os problemas com a legibilidade, organização e acesso, a especialista em direito médico do Marzagão e Balaró Advogados, Marinella Afonso de Almeida destaca que, “a simples adoção dos prontuários eletrônicos poderá ser ineficiente se não forem aprimorados os registros e completude das informações e comunicações que permeiam a relação entre a equipe multidisciplinar e o paciente.”

Por definição, o prontuário é um documento que retrata toda a atividade assistencial, administrativa, de pesquisa e de ensino, permitindo a comunicação entre os diversos profissionais que participam dos cuidados ao paciente, de modo a assegurar a correta continuidade da assistência médico-hospitalar.

De acordo com Marinella, para refletir uma assistência de qualidade e, inclusive, proporcionar um instrumento de defesa do profissional de saúde em processos éticos disciplinares e/ou judiciais, o prontuário deve conter registros corretos, organizados cronologicamente, seguros e completos.

A especialista lembra ainda da importância do prontuário como elemento ético norteador da relação médico-paciente e sua previsão legal, conforme disposições do artigo 87 do Código de Ética Médica e da Resolução CFM 1.638/2002, que define os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário, explica Marinella.

Marinella Afonso de Almeida sugere alguns pontos de atenção para auxiliar no aprimoramento do registro das informações:

• As solicitações de exames devem constar das evoluções e prescrições, assim como as coletas devem obrigatoriamente ser precedidas de data e horário de realização. As análises dos resultados dos exames, sempre que consultados previamente a emissão dos respectivos laudos, devem constar registradas em prontuário e nos laudos devem obrigatoriamente constar as datas e horários da coleta e liberação, devendo estes serem anexados no prontuário antes da data da saída (faturamento). Os laboratórios no contexto da assistência hospitalar, sempre que possível, devem agilizar a liberação dos resultados dos exames solicitados em caráter de urgência.
• O uso de abreviaturas e/ou siglas, apesar de recorrente na prática médica, deve ser evitado, preferindo-se ao registro do prontuário a escrita por extenso no intuito de não dar margem a erro de interpretação e suas consequências. Nos prontuários em papel, não é permitida a escrita a lápis, o uso de corretor líquido, a existência de folhas em branco e, em todos, independente do suporte (se eletrônico ou papel) não são permitidas anotações que não se refiram ao paciente.
• A informação registrada em prontuário deve ser exata, com dados subjetivos e objetivos claramente discriminados. Além disso, é imprescindível fazer a distinção se a informação registrada foi observada no paciente ou relatada por ele, podendo essas informações subjetivas fornecidas pelo paciente e/ou familiares ser incluídas mediante uso de aspas.
• Devem ser feitas anotações de modo claro, sem preconceito, valores, julgamentos ou opinião pessoal, bem como ser registrados os esclarecimentos prestados ao paciente em relação ao diagnóstico, prognóstico, tratamento indicado, seus principais riscos e complicações, sendo recomendável, ainda, documentar a anuência do paciente ou seu representante em relação a conduta médica ou procedimento indicado. Para procedimentos mais invasivos, é preferível a adoção do termo de consentimento livre e esclarecido, que deverá ser corretamente preenchido, assinado e anexado ao prontuário.
• O profissional de saúde deve estar atento em registrar as informações logo após a assistência, seja consulta/atendimento, procedimento, observação ou encaminhamento. A demora na anotação de uma informação importante pode resultar em omissões graves e atrasos no atendimento ao paciente.

Desse modo, em vista da importância do prontuário médico, espera-se que ele reflita um retrato bem-feito da assistência dispensada ao paciente, sendo imperioso que haja um compromisso institucional e coletivo, com empenho diário e conjunto para se alcançar a melhora progressiva da qualidade das informações.