O perfil da judicialização de tratamentos para TEA na saúde suplementar

Um estudo inédito realizado pelo Núcleo de Saúde do Centro de Gestão e Políticas Públicas do Insper, com financiamento da Fundação José Luiz Setúbal (FJLS), analisou o perfil dos casos que resultaram na judicialização dos tratamentos para crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) na saúde suplementar. A pesquisa foi liderada pela prof. Vanessa Boarati, coordenadora do Núcleo de Saúde e Políticas Públicas e pesquisadora do Núcleo de Economia do Direito do Insper, e conduzida pela equipe de pesquisadores da instituição.

De acordo com dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), os custos com tratamentos para pacientes com TEA e outros Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD) superaram os gastos com tratamentos oncológicos, tradicionalmente a principal despesa das operadoras. Os tratamentos para TEA e TGD representaram 9% do custo médico total, enquanto os gastos com oncologia corresponderam a 8,7%.

“A cobertura de tratamentos para TEA é um dos principais tópicos de controvérsia no setor de saúde suplementar. E foi isso que nos motivou a fazer este estudo. Os resultados apontam tendências relevantes no acesso a terapias especializadas e nos desafios enfrentados pelas famílias para garantir cobertura dos planos de saúde”, destaca Vanessa.

Para os pesquisadores, o estudo destaca a relevância social, econômica e jurídica da judicialização dos tratamentos para TEA, evidenciando que a busca pelo Judiciário tem sido uma alternativa crucial para muitas famílias garantirem o acesso às terapias necessárias. O estudo também traz um alerta para a necessidade de aprofundamento nas discussões sobre a regulação da cobertura de tratamentos para TEA na saúde suplementar.

“Um dos nossos objetivos estratégicos é estimular trabalhos, com rigor científico, para disseminar informações e influenciar políticas públicas capazes de impactar, de forma relevante, a adoção de boas práticas para a promoção da saúde infantil. E esta pesquisa é uma prova de que o tratamento do TEA tem sido objeto de processos judiciais desnecessários, que atrasam e impactam o desenvolvimento infantil”, afirma Jose Luiz E. Setúbal, presidente da FJLS.

Principais achados

• O estudo identificou que a média de idade dos pacientes que recorreram à Justiça para garantir seus tratamentos foi de aproximadamente seis anos, com mediana de quatro anos e 10 meses.
• Os tratamentos mais demandados foram consultas com fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos.
• Em 66% dos casos houve solicitação para que o profissional utilizasse a técnica ABA – Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês), uma abordagem terapêutica baseada na ciência do comportamento.
• As operadoras de planos de saúde basearam suas argumentações principalmente em discussões jurídicas sobre a obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos solicitados.
• Os magistrados, por sua vez, fundamentaram suas decisões na jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), no Código de Defesa do Consumidor e em súmulas do próprio tribunal. O argumento predominante foi que nem o Judiciário nem a operadora poderiam revisar a prescrição médica do paciente.
• A taxa de sucesso das ações foi de 92%, considerando tanto a concessão total quanto parcial dos pedidos.
• Os pedidos com maiores índices de deferimento foram para Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia, Psicoterapia e Equoterapia (acima de 94% de sucesso).
• As menores taxas de sucesso foram observadas em pedidos de Musicoterapia (83,3%), acompanhante terapêutico (70,6%), Psicopedagogia (76,7%), Hidroterapia (87,5%), medicamentos à base de canabidiol (81,8%) e nutricionista (80,0%).

Segundo Vanessa, “estes dados buscam descrever com maior precisão a judicialização de tratamentos para TEA no âmbito da saúde suplementar, tendo sido descritos pela primeira vez pela literatura acadêmica quais foram os tratamentos mais demandados, os argumentos mais utilizados e a taxa de sucesso de cada tipo de pedido. Além disso, quantificou-se a prevalência de pedidos pela técnica ABA, que vem sendo alvo de diversas controvérsias jurídicas e regulatórias”.

Metodologia e próximos passos

Para realizar a pesquisa que fundamentou o estudo, foram coletadas de maneira automatizada todas as sentenças proferidas por juízes do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) de 2021 a 2023 que continham os termos “autismo” ou “autista”, resultando em um total de 14.482 decisões. Em seguida, foi aplicada uma clusterização utilizando o algoritmo k-means para identificar os diferentes temas dessas decisões, um processo que se repetiu até que o modelo se tornasse saturado.

Como resultado, 4.149 decisões foram classificadas como casos de negativa de cobertura assistencial, sendo 1.588 apenas em 2023. Para análise, foi sorteada uma amostra aleatória de 310 casos, garantindo um nível de confiança de 95% e uma margem de erro de 5%. Desses, 212 casos foram considerados pertinentes à pesquisa.

A equipe do estudo pretende promover encontros com associações de pacientes, representantes do setor de planos de saúde e operadores do Direito para debater os resultados. Além disso, os achados serão submetidos para publicação em periódico acadêmico.