Fraudes na saúde suplementar: uma ameaça de R$ 30 bilhões
Por Joé Sestello
As fraudes contra os planos de saúde se tornaram uma das maiores ameaças à sustentabilidade do setor no Brasil. Estima-se que, apenas em 2022, as operadoras perderam mais de R$ 30 bilhões em decorrência de fraudes e desperdícios, segundo o Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS). Esse montante representou 12,7% das receitas do período, um percentual alarmante que compromete a eficiência, aumenta os custos e gera insegurança em toda a cadeia da saúde suplementar.
O impacto não recai apenas sobre as operadoras. Médicos cooperados no caso das cooperativas de saúde, prestadores de serviços e, sobretudo, os beneficiários, acabam pagando a conta por meio de reajustes elevados e restrição de acesso. Esse efeito em cascata ameaça o mutualismo, princípio fundamental do setor, baseado na solidariedade entre os segurados para a preservação dos direitos contratados.
A gravidade do problema ganhou visibilidade em 2022, quando a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) denunciou a existência de empresas de fachada que geraram prejuízos de R$ 51 milhões. O levantamento identificou 4 mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores, sendo 2.042 casos apenas em 2023, um crescimento de 66% em relação ao ano anterior. O cenário evidencia que a fraude não é pontual, mas uma prática sistemática e crescente.
Para conter esse avanço, as operadoras investem em uma verdadeira “corrida armamentista tecnológica”. São utilizadas ferramentas de inteligência artificial, machine learning, biometria facial, tokens de segurança, auditorias presenciais, algoritmos de detecção de padrões suspeitos, canais de denúncia estruturados e até a criação de comitês específicos de combate à fraude. Além disso, equipes vêm sendo treinadas regularmente para identificar e coibir irregularidades.
Apesar dos avanços, a ausência de uma legislação específica dificulta a punição. Hoje, os fraudadores acabam enquadrados em crimes genéricos, como estelionato, o que fragiliza a responsabilização e incentiva a continuidade das práticas ilícitas. Essa lacuna regulatória expõe a urgência de um marco jurídico mais robusto, capaz de tratar a fraude em saúde como um crime grave contra um setor vital para a sociedade.
Outro ponto crucial é o papel das empresas contratantes de planos de saúde, já que grande parte das carteiras de beneficiários está na modalidade empresarial. O monitoramento do uso por parte dos empregadores pode ajudar a identificar excessos, reduzir desperdícios e colaborar com as operadoras no combate a práticas suspeitas.
O problema não se resume a perdas financeiras: ele ameaça a sobrevivência da saúde suplementar. Cada fraude cometida mina a confiança no sistema, gera aumento de custos e empurra parte da população para o já sobrecarregado Sistema Único de Saúde (SUS). Se não houver enfrentamento firme, o acesso à saúde privada ficará cada vez mais restrito a poucos.
Portanto, combater fraudes não é apenas proteger o caixa das operadoras, mas sim preservar um mercado que gera empregos, paga impostos, garante assistência a milhões de brasileiros e contribui para desafogar a rede pública. Trata-se de uma luta pela sustentabilidade do sistema e pelo direito de acesso à saúde. Cada medida de prevenção, cada ação punitiva e cada avanço tecnológico representam um passo para blindar a saúde suplementar. O futuro do setor depende de união entre todos os atores direta e indiretamente envolvidos. O recado é claro: fraudar a saúde é comprometer a vida de todos.
*Joé Sestello é Diretor-Presidente da Unimed Nova Iguaçu.
