Quando a falha não está no protocolo, mas em quem o executa
Por Mara Machado
Eventos recentes em hospitais brasileiros, provocadas por falhas graves cometidas por profissionais de saúde, reacenderam um debate incômodo e necessário. Ambos os hospitais eram acreditados em qualidade. Ambos cumpriam protocolos. Ambos, ainda assim, falharam de forma estrutural.
A reação imediata costuma ser buscar culpados individuais. Apontar o erro técnico, o descumprimento de um procedimento, a negligência pontual. Mas essa resposta, além de simplista, ignora uma questão central: quem cuida da saúde mental de quem cuida?
Hospitais são organizações de altíssima complexidade. Funcionam sob pressão constante, decisões críticas em tempo real, escassez de recursos, jornadas extenuantes e exposição diária ao sofrimento humano. Nesse ambiente, acreditar que a qualidade se sustenta apenas por normas, acreditações e checklists é uma ilusão perigosa.
A acreditação em qualidade é importante. Ela organiza processos, define responsabilidades, estrutura fluxos e reduz riscos. Mas ela não substitui a governança do fator humano. E é exatamente aí que os dois casos revelam sua face mais dura: não se tratou apenas de erro técnico, mas de falha sistêmica na proteção do profissional.
Profissionais exaustos erram mais. Profissionais sob sofrimento psíquico tomam decisões piores. Profissionais adoecidos mentalmente não conseguem sustentar atenção, julgamento clínico e empatia de forma contínua. Isso não é opinião, é evidência científica.
No entanto, a saúde mental ainda ocupa um lugar marginal na gestão hospitalar. É tratada como tema individual, íntimo, quase privado. Raramente aparece integrada à estratégia, à gestão de riscos ou aos indicadores de qualidade assistencial. Quando aparece, surge em campanhas pontuais, palestras isoladas ou ações simbólicas que pouco alteram a realidade cotidiana.
Os dois eventos recentes mostram que qualidade sem cuidado com pessoas é uma qualidade frágil. Não basta treinar. Não basta certificar. Não basta auditar processos se ignoramos o estado emocional, cognitivo e psicológico de quem executa esses processos.
É preciso coragem institucional para reconhecer que a saúde mental dos profissionais é um determinante direto da segurança do paciente. Não é agenda paralela. Não é benefício opcional. É infraestrutura invisível do cuidado.
Hospitais precisam incorporar a saúde mental à sua governança: mapear riscos psicossociais, revisar cargas de trabalho, criar ambientes seguros para falar de sofrimento, formar lideranças preparadas para reconhecer sinais de esgotamento e integrar esse tema aos sistemas de qualidade e segurança.
Quando uma morte ocorre dentro de um hospital acreditado, a pergunta não pode ser apenas “quem errou?”, mas “que sistema permitiu que esse erro acontecesse?”. E, cada vez mais, a resposta passa pela forma como tratamos — ou negligenciamos — a saúde mental dos profissionais da saúde.
Cuidar de quem cuida não é discurso sensível. É estratégia de segurança. É ética. E, sobretudo, é responsabilidade institucional.
*Mara Machado é CEO do IQG.
