Accountability em Saúde: quem paga a conta do risco?

Por Felipe Fagundes

A judicialização da saúde, que há alguns anos era tratada como exceção, passou a integrar a rotina do setor. No entanto, ao observarmos com mais atenção, talvez estejamos concentrando esforços na consequência e não na origem do problema.

O debate recente em torno das chamadas “canetas emagrecedoras”, como Ozempic e Wegovy, ilustra com clareza essa dinâmica. De um lado, estão pacientes que pagam seus planos e, legitimamente, entendem que devem ter acesso ao que consideram o melhor tratamento disponível. Do outro, encontram-se operadoras que resistem à incorporação, justificando a decisão com base no impacto financeiro e na necessidade de preservar equilíbrio atuarial. Entre essas duas posições, o Judiciário acaba assumindo um papel que, idealmente, deveria ser técnico e relacional, mas que se transforma em arbitragem clínica e econômica.

O ponto central, entretanto, não está nas canetas em si, mas na ausência de um pacto estruturado entre as partes.

A obesidade, nesse contexto, não pode ser reduzida a uma discussão estética ou comportamental; trata-se de uma variável objetiva de risco para qualquer carteira de beneficiários. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), sua prevalência praticamente triplicou nas últimas décadas. No Brasil, dados do Ministério da Saúde indicam que mais de 20% da população adulta vive com obesidade e mais da metade apresenta sobrepeso. Para uma operadora, esses números representam risco acumulado e potencial de sinistralidade futura.

Se considerarmos uma base hipotética de 1.000 beneficiários com obesidade, e assumirmos que apenas 4% evoluam para eventos cardiovasculares graves, como infarto, AVC ou necessidade de revascularização, estaremos falando de 40 eventos de alto custo. Quando se observa que um único infarto, envolvendo UTI e procedimento intervencionista, pode ultrapassar R$ 50 mil, torna-se evidente que esses 40 casos podem rapidamente superar R$ 2 milhões. E esse cálculo sequer inclui os custos associados à progressão para diabetes tipo 2, doença renal crônica, complicações ortopédicas ou uso crônico de múltiplas medicações.

Em outras palavras, a obesidade não representa uma despesa isolada, mas um verdadeiro multiplicador de risco dentro do sistema. Diante desse cenário, a pergunta estratégica que deveria orientar o debate não é simplesmente quanto custa tratar, mas quanto custa não tratar. Evidências clínicas demonstram que reduções relativamente modestas, entre 5% e 10% do peso corporal, já produzem impacto relevante na diminuição do risco cardiovascular e na progressão metabólica. Medicamentos modernos, por sua vez, têm demonstrado reduções médias superiores a 10% ou 15% do peso em populações adequadamente selecionadas. Em tese, portanto, a redução do peso pode significar menos eventos agudos, menos internações e menor pressão sobre a sinistralidade no médio prazo.

Ainda assim, o sistema hesita.

A hesitação nasce da incerteza: e se não funcionar? Quem assumirá o risco de investir em uma estratégia cujo benefício, embora sustentado por evidências, não é absolutamente garantido para todos?

É nesse ponto que se evidencia o caráter binário, e frequentemente tóxico, da relação atual. O paciente sustenta que, ao pagar pelo plano, possui direito irrestrito ao tratamento prescrito. A operadora, por sua vez, entende que precisa impor limites para preservar a sustentabilidade do coletivo. O Judiciário intervém como mediador. Nesse processo, entretanto, pouco se discute sobre compromisso estruturado, adesão real ao tratamento, metas clínicas claras ou acompanhamento longitudinal consistente. A decisão torna-se transacional e litigiosa, quando poderia ser técnica e pactuada.

O que falta não é apenas acesso ou controle de custos; falta corresponsabilidade. Falta accountability.

E é fundamental reconhecer que a obesidade é apenas o exemplo mais visível de um problema estrutural muito mais amplo. O mesmo raciocínio pode (e deve) ser aplicado às medicações oncológicas de altíssimo custo, às terapias imunológicas, às OPMEs em ortopedia, aos biológicos para doenças autoimunes e a uma série de procedimentos complexos. Em todos esses casos, o debate tende a ser reduzido à dicotomia “paga ou não paga”, enquanto raramente se constrói uma base robusta de monitoramento de desfechos clínicos reais dentro da própria carteira.

Quantas decisões são tomadas predominantemente com base no impacto imediato no caixa, sem que se conheça, de fato, a efetividade daquela intervenção na população assistida? Quantas oportunidades de aprendizado organizacional são perdidas porque o medo do custo inicial impede a experimentação controlada e monitorada?

Nesse sentido, a judicialização das canetas emagrecedoras pode ser compreendida apenas como a ponta visível de um iceberg muito mais profundo, que revela fragilidades na forma como financiamos, contratamos e acompanhamos o cuidado em saúde.

Talvez, portanto, a pergunta central não devesse ser “quem paga?”, mas “como compartilhamos o risco?”.

É possível imaginar um modelo alternativo, no qual a operadora estruture uma linha de cuidado para obesidade com critérios claros de indicação, acesso à medicação quando clinicamente apropriado e acompanhamento multiprofissional contínuo, envolvendo médico, nutricionista, psicólogo e programas de atividade física. Nesse desenho, o investimento da operadora estaria condicionado a um compromisso efetivo do paciente com adesão, comparecimento a consultas e monitoramento de metas clínicas objetivas. O tratamento seguiria enquanto houvesse engajamento e benefício mensurável; caso contrário, o modelo seria reavaliado com base em dados, e não em conflito.

Essa lógica pode ser expandida para oncologia, ortopedia e demais terapias de alto custo. Afinal, valor em saúde não se constrói apenas com incorporação tecnológica, mas com medição sistemática de desfechos e divisão transparente de responsabilidades.

Embora o setor fale cada vez mais em Value-Based Healthcare, é preciso reconhecer que valor pressupõe, simultaneamente, mensuração de resultado e compartilhamento de risco. Atualmente, ainda medimos pouco desfecho real e quase não formalizamos pactos de corresponsabilidade entre financiador e paciente.

Talvez, portanto, o problema da judicialização não seja primordialmente jurídico, mas relacional. Talvez o sistema de saúde suplementar brasileiro precise amadurecer a forma como negocia expectativas, riscos e resultados antes de discutir exclusivamente a ampliação de cobertura.

Se continuarmos tratando saúde como mera transação, na lógica simplificada de que um paga e o outro entrega, permaneceremos presos a ciclos de negativa, liminar e desconfiança mútua. Entretanto, se aceitarmos que saúde é, essencialmente, um pacto entre quem financia, quem presta e quem recebe o cuidado, então será inevitável incorporar accountability como princípio estruturante.

Sem divisão de responsabilidade, não há sustentabilidade.

E sem accountability, não há valor, apenas conflito financiado por todos.

*Felipe Fagundes é PhD, MBA, VBHC Yellow Belt e CEO e Founder da Hi! Healthcare Intelligence.