3 entre 10 casos de câncer em pacientes brasileiras ocorrem na mama
Com mais de 2,3 milhões de novos casos anuais, o câncer de mama é o mais comum entre as mulheres e a quinta maior causa de morte no mundo entre todos os tipos de câncer. São registrados 680 mil óbitos/ano, segundo o IARC, braço de pesquisa do câncer da Organização Mundial da Saúde (OMS). No Brasil, o cenário é semelhante. A estimativa para cada ano do triênio 2023-2025 é de 73 mil novos casos de câncer de mama no país, representando 30,1% de todos os tumores malignos no sexo feminino. É um número de casos superior à soma da incidência entre as mulheres de câncer de pulmão, colo do útero, colorretal e tireoide.
A Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO), em alusão a campanha Outubro Rosa – mês de conscientização mundial sobre câncer de mama – chama a atenção da população para a importância do diagnóstico precoce e assertivo de cada subtipo desta doença, que poderá ter um aumento exponencial de novos casos nos próximos anos por conta de casos represados durante a pandemia de Covid-19. Uma ferramenta do IARC/OMS, que leva em conta mudanças demográficas e perfil da doença para avaliar a incidência de câncer e carga de mortalidade em todo o mundo, prevê que no ano de 2040 a incidência de novos casos/ano de câncer de mama ultrapasse a marca de 3 milhões e o número de mortes salte dos cerca de 600 mil para quase 1 milhão.
Embora o câncer de mama não seja uma exclusividade do sexo feminino – ocorre 1 caso em homens para cada 100 em mulheres – o maior risco para desenvolver câncer de mama, portanto, é ser mulher. Uma análise da American Cancer Society mostra que as mulheres têm um risco médio de 12% de receber o diagnóstico da doença ao longo da vida.
Câncer abaixo dos 50 anos – O câncer continua sendo uma doença mais comum em idosos, mas é alarmante o aumento de número de casos em adultos abaixo dos 50 anos, em especial na faixa dos 40 aos 49 anos. Estudo publicado em 5 de setembro na revista científica BMJ Oncology evidencia que a incidência global de câncer de início precoce (diagnóstico de câncer em pessoas adultas abaixo de 50 anos) aumentou 79,1% entre 1990 e 2019, saltando de 1,82 milhão para 3,26 milhões. A mortalidade no mesmo período aumentou em 27,7%, ultrapassando a marca de 1 milhão de mortes anuais nesta faixa etária. Os autores também projetam que até 2030 aumente em mais 30% a incidência e haja uma carga extra de 20% de mortes por câncer.
Cirurgia em câncer de mama
A indicação de cirurgia do câncer de mama depende do estágio em que a doença foi detectada. De maneira geral, a maioria das mulheres diagnosticadas passam por esse procedimento, ainda que com objetivos distintos. Essa definição com relação ao procedimento mais indicado fica a cargo do cirurgião oncológico e de sua equipe, que avaliam cuidadosamente a extensão da doença e quais as medidas de tratamento a serem adotadas. É importante contar com o acompanhamento de profissionais qualificados, em centros oncológicos de referência para o tratamento do câncer de mama.
Viviane Rezende de Oliveira, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) na Regional Brasília, explica que há diferentes tipos de cirurgia do câncer de mama. A definição ocorre de acordo com o objetivo do procedimento e com as condições — tanto da paciente quanto do tumor —, haverá uma cirurgia mais adequada.
Cirurgia conservadora da mama – Esse procedimento é conhecido como mastectomia parcial ou segmentar, mas também é chamada de lumpectomia ou quadrantectomia. A quantidade de tecido mamário removido varia de acordo com o tamanho e localização do tumor, além de outros fatores, como a probabilidade de dissipação de células tumorais. Na prática, se dá pela retirada do segmento ou o setor da mama onde está localizado o tumor. Neste caso, o cirurgião oncológico deve extrair o tumor com uma porção de tecido saudável adjacente, como margem de segurança.
Mastectomia – Nesse procedimento é feita a retirada completa da mama, incluindo todo o tecido mamário. No caso da chamada mastectomia radical, podem ser removidos outros tecidos próximos como os músculos que se localizam abaixo da mama com os gânglios axilares – geralmente indicada para grandes tumores em que já há ínguas comprometidas ou o risco de disseminação é elevado.
Há, ainda, a chamada Mastectomia Total com utilização da pesquisa de linfonodo sentinela (a íngua que inicialmente drena estes tumores). Este procedimento é indicado, muitas vezes, para poupar a paciente de tratamentos complementares como a Radioterapia. O objetivo é minimizar os efeitos colaterais do tratamento oncológico.
Mastectomia preventiva – Esse procedimento, chamado de mastectomia profilática, ganhou mais visibilidade na última década, depois de adotada por algumas celebridades. O procedimento cirúrgico é indicado basicamente em duas situações:
– Alto risco de câncer de mama: mulheres com predisposição hereditária ao câncer de mama (alterações nos genes BRCA1 e BRCA2) podem fazer a remoção profilática para evitar ou minimizar os riscos de desenvolvimento de tumores, e
– Pacientes já diagnosticadas: mulheres com diagnóstico de câncer em uma das mamas —com tumores específicos que apresentem risco de bilateralidade, como o carcinoma lobular — podem optar, caso haja concordância médica, pela remoção dupla para reduzir as chances de ser acometida pela doença.
É importante ter em mente que, para pessoas sem histórico familiar de câncer nem mutação genética, detectada por rastreamento, ainda não existem estudos conclusivos sobre o benefício da mastectomia preventiva. Antes de passar pelo procedimento, é fundamental ser avaliada por um especialista em cirurgia oncológica e, ainda, estar ciente dos efeitos colaterais dessa intervenção.
Como são os cuidados antes e depois da cirurgia?
O tratamento do câncer de mama não se restringe à cirurgia e envolve aspectos emocionais muito fortes, com abalo significativo da autoestima. Por esse motivo, a atenção em todos os momentos do processo de cura é realizada por uma equipe multidisciplinar.
Antes da cirurgia – É importante realizar todos os exames solicitados e conversar com os profissionais envolvidos no tratamento (de enfermeiros a psicólogos) sobre suas apreensões e dúvidas. Essa fase de esclarecimentos é essencial para passar pelo procedimento com mais tranquilidade.
Pós-cirúrgico – A recuperação da cirurgia de câncer de mama segue o padrão de boa parte dos pós-operatórios. Quando o procedimento transcorre normalmente, é comum que a paciente já possa retomar suas atividades normais no prazo de duas semanas.
Dependendo de cada caso, podem ser iniciadas terapias complementares, como radioterapia e/ou quimioterapia.
Os diferentes tipos de câncer de mama
O câncer de mama não é único. Existem diferentes tipos da doença e são as características específicas de cada um, juntamente com o perfil de cada paciente, que determinam o tipo de tratamento mais adequado e a provável evolução em cada caso.
O carcinoma de mama é dividido em “in situ” e invasivo. O carcinoma “in situ” tem origem dentro do ducto/lóbulo mamário e não ultrapassa a sua parede, não invadindo o estroma da mama e, por isso, não tem a capacidade de disseminar para outros órgãos e estruturas (não origina metástases). São categorizados em carcinoma ductal in situ (mais comum) e carcinoma lobular in situ, com taxa de cura em torno de 95%.
Outro grupo é o dos carcinomas invasivos, que também se originam nos ductos/lóbulos. Porém, esses invadem o estroma mamário e podem se disseminar para outros órgãos (metástases). A grande maioria dos casos de carcinomas invasivos da mama são representados pelo carcinoma invasivo tipo não-especial (também denominado carcinoma ductal invasivo), seguido pelo carcinoma lobular invasivo. Além desses, existem alguns outros tipos histológicos de carcinomas que são menos comuns: carcinoma tubular, carcinoma cribriforme, carcinoma metaplásico, carcinoma micropapilar, carcinoma adenoide cístico, entre outros. Cada um desses tipos de câncer de mama apresenta aspectos clínicos, morfológicos, moleculares e evolutivos distintos, impactando na decisão terapêutica.
Por que a questão hormonal é importante?
As mamas são glândulas que se desenvolvem de forma mais proeminente na adolescência (puberdade). São altamente sensíveis ao estímulo hormonal, principalmente do estrógeno, um hormônio que, embora presente nos homens, tem uma produção que se dá principalmente pelos ovários, sendo assim predominantemente feminino. O fato de 99% dos tumores de mama acometer as mulheres aponta que estes hormônios atuam no processo de desenvolvimento da doença.
Os fatores endócrinos e história reprodutiva estão associados sobretudo ao estímulo estrogênico, endógeno ou exógeno, com aumento do risco quanto maior for a exposição. Tanto o estrógeno quanto a progesterona atuam no parênquima mamário, ligando-se a moléculas situadas nas células, conhecidas como receptores. Esses receptores têm o papel de controlar a multiplicação celular, mas, com a interferência hormonal, além de outros fatores, podem gerar uma multiplicação desordenada. Além dos tumores que são positivos para receptores de estrógeno e progesterona, há também os casos HER2-positivos e os triplo-negativos (que são negativos para receptor de estrógeno, receptor de progesterona e HER-2).
Dentre os subtipos de carcinomas invasivos da mama há, portanto, uma subdivisão relacionada ao perfil molecular do tumor, ou seja, baseada na expressão de genes e proteínas pela neoplasia. Os principais grupos moleculares de câncer de mama são: luminal A, luminal B, superexpressor de HER2 e triplo-negativo. A identificação de cada subtipo molecular pode ser determinada pela expressão de quatro marcadores: receptor de estrógeno, receptor de progesterona, HER2 e o Ki-67, um marcador de proliferação celular. Tal estudo é realizado através da imuno-histoquímica, técnica aplicada no tecido da mama. Enquanto pacientes com tumores luminais A e B são tratadas com hormonioterapia, aquelas com carcinomas superexpressores de HER2 receberão drogas bloqueadoras direcionadas especificamente contra essa molécula (terapia anti-HER2).
Medicina de Precisão
O melhor entendimento dos diferentes perfis moleculares de câncer de mama faz parte do contexto do que chamamos de “medicina de precisão”, que tem o potencial de oferecer tratamentos mais específicos, menos invasivos e de menor toxidade. Desta forma, auxilia na redução das taxas de mortalidade e melhora a qualidade de vida das pacientes. Saber sobre qual tumor se está falando, em cada caso, é primordial para se oferecer a melhor forma de tratamento. Além disso, é essencial haver acesso a estas terapias, tanto no SUS quanto na Saúde Suplementar. As principais modalidades terapêuticas preconizadas para câncer de mama, cuja indicação é feita caso a caso, são cirurgia, radioterapia, incluindo a radioterapia intraoperatória e tratamento sistêmico (hormonioterapia, quimioterapia, terapias-alvo e imunoterapia).
