Justiça combate aumento abusivo em planos de saúde
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) de reduzir de 70,368% para 42,4% o reajuste aplicado a um beneficiário de plano de saúde aos 59 anos recoloca em discussão os limites dos aumentos por faixa etária. A 10ª Câmara de Direito Privado considerou que, embora a previsão contratual existisse e o reajuste estivesse dentro dos parâmetros regulatórios, o percentual aplicado era excessivamente oneroso e não havia demonstração suficiente de correspondência entre o índice e o risco atuarial. O entendimento reforça que cumprir formalmente uma regra contratual não significa, necessariamente, que sua aplicação seja legítima em qualquer circunstância.
O caso também evidencia uma questão recorrente no mercado de saúde suplementar. O reajuste por faixa etária é permitido pela legislação, mas não pode ser utilizado como mecanismo que torne inviável a permanência do consumidor no contrato justamente quando ele passa a demandar maior proteção.
Basicamente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema 952, estabeleceu que o aumento é válido quando houver previsão contratual, observância das normas regulatórias e ausência de percentuais desarrazoados ou aleatórios, sem base atuarial idônea, que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Isso mudou todo o quadro.
A legislação também estabelece uma proteção específica ao consumidor idoso. O artigo 15, parágrafo 3º, do Estatuto da Pessoa Idosa, proíbe a discriminação nos planos de saúde por meio da cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Já a Lei nº 9.656/1998 admite a variação da mensalidade conforme a mudança de faixa etária, desde que respeitados os critérios legais e contratuais. Para contratos firmados a partir de 2004, a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê dez faixas etárias, com a última aos 59 anos. O próprio STJ entende que a análise da abusividade deve considerar o caso concreto e a existência de justificativa atuarial.
Eu acredito que a discussão não deve ficar restrita à existência de uma cláusula no contrato.
A previsão contratual autoriza o reajuste, mas não transforma qualquer percentual em legítimo. O aumento precisa estar acompanhado de critérios objetivos, transparência e justificativa técnica. Quando o índice aplicado compromete a permanência do consumidor no plano, a discussão deixa de ser apenas contratual e passa a envolver o próprio direito de acesso à saúde. É que os aumentos por faixa etária precisam ser previstos no contrato e não podem ser abusivos.
A decisão paulista chama atenção ainda para o papel do Judiciário diante das transformações da sociedade. Contratos de assistência médica não podem ser analisados apenas sob a lógica corporativa de equilíbrio financeiro da operadora. A sustentabilidade econômica do setor é legítima e necessária, mas precisa conviver com a proteção do consumidor e com o direito de acesso continuado à assistência.
Veja que a Justiça precisa acompanhar a realidade social. Se uma interpretação estritamente contratual permite que um reajuste de 70% retire do consumidor a possibilidade de continuar pagando pelo próprio plano, é preciso avaliar se aquela aplicação atende à finalidade do contrato e aos princípios de boa-fé, equilíbrio e proteção do consumidor.
Basicamente, no caso analisado pelo TJ-SP, a solução encontrada foi substituir o índice de 70,368% por 42,4%, percentual correspondente à média dos reajustes por mudança de faixa etária divulgada no Painel de Precificação da ANS para planos coletivos aos 59 anos em 2023, segundo o acórdão. A decisão manteve ainda o recálculo das mensalidades e a restituição simples dos valores pagos a mais, respeitada a prescrição de três anos.
O julgamento sinaliza que o debate sobre planos de saúde precisa considerar a realidade de quem está do outro lado do contrato. A regulação e a jurisprudência devem preservar a sustentabilidade das operadoras, mas também acompanhar as demandas de uma população que envelhece e depende cada vez mais da continuidade da assistência médica.
*Thayan Fernando Ferreira é advogado especialista em direito de saúde e direito público e diretor do escritório Ferreira Cruz Advogado.
