Por que a cultura da culpa na saúde precisa mudar
Por Camila Cortez
O debate sobre “erro médico” costuma surgir de forma automática sempre que um evento adverso ganha repercussão pública. A reação social quase sempre segue o mesmo roteiro: encontrar um culpado, identificar “quem errou” e atribuir responsabilidade individual ao profissional que estava na ponta do cuidado. Mas essa lógica ignora um aspecto essencial da segurança assistencial: muitos danos em saúde não decorrem de falhas individuais isoladas, mas de sistemas inteiros que falham.
Como decorrência dessa premissa, os tribunais alteraram a classificação das ações indenizatórias propostas contra médicos e/ou estabelecimentos de saúde como “danos materiais ou morais decorrentes da prestação de serviço de saúde”, retirando de pauta o termo “erro médico”.
O incêndio do Hospital Badim, no Rio de Janeiro, em 2019, talvez seja um dos exemplos mais emblemáticos dessa discussão no Brasil. A tragédia resultou na morte de pacientes após um incêndio iniciado no sistema de geradores da unidade. Mais do que um suposto erro humano específico, o caso revelou vulnerabilidades estruturais relacionadas à manutenção, gestão de risco e segurança institucional.
Situações semelhantes aparecem em diferentes países. No Reino Unido, os pais da jovem Ellame Ford-Dunn afirmaram publicamente que “o sistema falhou” na assistência prestada pelo National Health Service (NHS). Em outro caso recente, um paciente sofreu graves lesões após cair de uma mesa cirúrgica, levantando questionamentos sobre protocolos operacionais e cultura organizacional. Já na Índia, a longa espera de um paciente por ventilação mecânica expôs o impacto da escassez estrutural de recursos hospitalares.
Todos esses episódios têm algo em comum: não são apenas histórias sobre indivíduos. São histórias sobre falhas sistêmicas.
A própria literatura sobre segurança do paciente já reconhece isso há décadas. James Reason, ao desenvolver a chamada “Teoria do Queijo Suíço”, demonstrou que eventos adversos graves raramente decorrem de uma única falha humana. Eles acontecem quando múltiplas barreiras de segurança falham ao mesmo tempo.
Na prática, isso significa entender que profissionais atuam dentro de contextos organizacionais. Jornadas exaustivas, equipes reduzidas, falhas de comunicação, ausência de treinamento contínuo, infraestrutura precária e pressão assistencial criam ambientes propícios ao erro.
Ainda assim, seguimos insistindo na lógica da culpabilização individual.
O problema é que ambientes excessivamente punitivos não necessariamente tornam a assistência mais segura. Pelo contrário: profissionais passam a ocultar falhas por medo de responsabilização, reduzindo a transparência e dificultando o aprendizado institucional. Sem notificação de incidentes, não há melhoria de processos.
Por isso, modelos mais modernos de segurança assistencial defendem o conceito de “cultura justa”: uma abordagem que diferencia negligência individual de falhas sistêmicas e busca equilibrar responsabilização com aprendizado organizacional.
Um exemplo recente dessa mudança de paradigma é a “Martha’s Rule”, implementada no sistema público inglês para permitir que pacientes e familiares acionem revisões clínicas rápidas diante de sinais de deterioração do paciente. A medida reforça uma ideia central da segurança assistencial: sistemas seguros dependem de múltiplas camadas de proteção e não da expectativa irreal de infalibilidade humana.
Isso não significa defender impunidade. Profissionais devem responder quando houver negligência ou imprudência comprovadas. Mas é fundamental distinguir falhas individuais de eventos produzidos por estruturas organizacionais inadequadas.
Quando instituições operam sem manutenção adequada, com déficit de pessoal, protocolos frágeis ou gestão deficiente, responsabilizar exclusivamente quem está na linha de frente não apenas é injusto, mas, sim, insuficiente.
Segurança do paciente não se constrói apenas apontando culpados. Se constrói fortalecendo sistemas.
*Camila Cortez é advogada, fundadora da KCortez Consultoria e Diretora e Professora do Instituto BIOMEDS.
