Judicialização: impactos à sustentabilidade das operadoras
A judicialização na saúde suplementar tem se consolidado como um dos temas mais desafiadores para o setor no Brasil, extrapolando o campo estritamente jurídico e impactando diretamente a sustentabilidade econômica e a governança das operadoras de planos de saúde. Não se trata apenas de litígios pontuais, mas de uma tendência estrutural que impõe pressões crescentes sobre custos, previsibilidade atuarial e relacionamento com beneficiários.
Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) indicam que, apenas no primeiro semestre de 2025, foram registrados 156.482 novos processos relacionados à saúde suplementar, representando um aumento de 8,2% em relação ao mesmo período do ano anterior. As demandas mais recorrentes envolvem negativas de cobertura para tratamentos, medicamentos e reajustes contratuais – situações que, em muitos casos, refletem falhas de comunicação ou fragilidades nos processos internos de decisão clínica e contratual.
Do ponto de vista financeiro, a judicialização também impõe impactos relevantes. Informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apontam que os gastos com ações judiciais atingiram aproximadamente R$ 3,9 bilhões no primeiro trimestre de 2025, correspondendo a cerca de 1,49% das despesas assistenciais totais das operadoras. Esse percentual representa um ônus significativo quando somado aos demais custos operacionais e assistenciais.
Um novo marco interpretativo foi estabelecido com o julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que buscou equilibrar o direito dos beneficiários com critérios técnicos para a atuação das operadoras. A decisão consolidou a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS, desde que atendidos requisitos rigorosos, como prescrição médica qualificada, ausência de alternativa terapêutica, comprovação científica de eficácia e segurança, inexistência de negativa regulatória e registro na Anvisa.
Mais do que eventos isolados, a judicialização, em seu volume e recorrência, configura um vetor relevante de incerteza, pressionando diretamente a sustentabilidade financeira das operadoras. Entre os principais impactos, destacam-se o aumento de custos assistenciais e jurídicos, os desafios de previsibilidade e as crescentes exigências regulatórias e de governança.
Diante desse cenário, a gestão contemporânea demanda o fortalecimento da governança de riscos em nível estratégico, promovendo a integração entre as áreas jurídica, médica e atuarial. Torna-se essencial avançar em três frentes prioritárias: o aprimoramento dos processos clínico-técnicos, a consolidação de uma governança integrada e o engajamento do beneficiário por meio de comunicação clara e transparente.
As perspectivas para 2026 indicam que a judicialização seguirá como tema relevante, ainda que sujeita a variações regionais e setoriais. Uma eventual estabilização dependerá da consolidação do entendimento do STF e da ampliação de mecanismos como o e-NatJus, a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) e iniciativas de cooperação técnica entre operadoras, Judiciário e ANS.
Nesse contexto, o investimento em um diálogo aberto, estruturado e tecnicamente qualificado se impõe como instrumento essencial para aprimorar a relação entre operadoras, corpo clínico e beneficiários. Uma interlocução consistente, apoiada em avaliação técnica criteriosa e no respaldo da literatura médica, contribui para reduzir assimetrias de informação, prevenir conflitos e identificar eventuais excessos ou distorções nas indicações assistenciais, fatores que frequentemente estão na origem da judicialização.
Surpreendentemente, e de forma preocupante, não é incomum a identificação de laudos médicos que extrapolam protocolos nacionais e internacionais, além de situações como duplicidade de materiais e solicitações sem respaldo técnico consistente. Esse cenário reforça a relevância da atuação dos conselhos de ética e dos conselhos de medicina, bem como das auditorias médicas, assim como da maior aproximação entre médicos e operadoras. Tais medidas podem evitar distorções que comprometam a adequada estruturação do cuidado e, em última instância, tragam prejuízos ao próprio paciente.
Também é fundamental avançar no alinhamento institucional com os órgãos de regulação profissional, promovendo o aprimoramento contínuo das práticas assistenciais e fortificando a confiança entre os atores do sistema – sempre com o paciente no centro do cuidado.
No âmbito jurídico, é igualmente imprescindível que as decisões estejam fundamentadas em evidências científicas robustas, assegurando maior rigor na avaliação dos atos médicos e contribuindo para a adequada utilização dos recursos assistenciais. Esse conjunto de iniciativas, quando articulado de forma integrada, não apenas qualifica o cuidado, mas também atua de maneira preventiva na redução da litigiosidade e no fortalecimento da sustentabilidade do setor.
A judicialização, portanto, deve ser compreendida não apenas como um desafio, mas também como uma oportunidade de evolução institucional. Quando bem gerida, pode impulsionar o desenvolvimento de ferramentas e indicadores mais sofisticados de governança, promover maior aderência às práticas clínicas baseadas em evidências e fortalecer um relacionamento mais transparente, equilibrado e respeitoso com os beneficiários.
Como gestor em uma cooperativa médica, reafirmo o compromisso com uma atuação pautada pela responsabilidade gerencial, transparência, uso intensivo de dados e tecnologia, e diálogo permanente com o mercado, os órgãos reguladores e o Judiciário. Dessa forma, será possível não apenas mitigar os impactos da judicialização, mas transformá-la em um vetor de qualidade, eficiência e sustentabilidade no longo prazo.
*Joé Gonçalves Sestello é Diretor-Presidente da Unimed Nova Iguaçu.
