Quando a demora do plano gera mais danos que a negativa
A discussão sobre medicamentos e tratamentos de cobertura imediata ganhou novo peso na saúde suplementar. O problema já não está apenas na negativa expressa. Muitas operadoras postergam a resposta, repetem exigências e empurram a análise. Em certos casos, essa demora produz o mesmo efeito da recusa formal.
Esse tema interessa ao contencioso, ao consultivo e à gestão de risco. Quando o consumidor já tem direito ao tratamento, o tempo deixa de ser detalhe operacional. Ele passa a integrar o próprio conteúdo da obrigação assumida pelo plano.
O atraso também pode ser ilícito
O contrato de plano de saúde não garante apenas cobertura em tese. Ele deve entregar acesso útil e oportuno ao tratamento. Se a resposta chega tarde, o serviço falha no momento mais sensível da relação contratual.
A ANS estabelece prazos máximos de atendimento. Para os Procedimentos de Alta Complexidade (identificados no Rol pela sigla PAC), o prazo chega a 21 dias úteis. O descumprimento desses prazos pode gerar sanção à operadora. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde hoje segue a RN nº 465/2021 e suas atualizações.
Isso muda a leitura do problema. Nem toda violação nasce de um “não” escrito. Muitas vezes, o ilícito aparece como silêncio, reanálise sucessiva ou demora sem fundamento clínico. Um exemplo concreto: uma operadora que solicita três reanálises consecutivas para um procedimento de alta complexidade, consumindo os 21 dias sem nenhuma resposta definitiva, age de forma tão lesiva quanto aquela que nega diretamente.
Quando o direito do consumidor é imediato
Há situações em que o consumidor não pode esperar o ritmo burocrático da operadora. Isso ocorre quando a cobertura já é obrigatória, quando há urgência ou emergência, ou quando o tratamento se encaixa claramente na lógica assistencial do contrato.
A Lei nº 9.656/1998 estrutura esse sistema. O art. 10 define a cobertura assistencial dos planos privados. O art. 35-C trata dos cenários de risco imediato à vida ou de lesões que não admitem espera. Nesses casos, a resposta tardia compromete a própria utilidade do contrato.
É nesse ponto que a discussão ganha força prática. O foco deixa de ser a existência abstrata do direito e passa a ser a exigibilidade imediata da prestação. Se o consumidor já pode exigir o tratamento, a postergação indevida também descumpre o contrato.
O Rol da ANS exige leitura cuidadosa
Esse ponto pede atenção. A discussão sobre cobertura fora do Rol não pode ser tratada de forma genérica. Em 2025, o STF, no julgamento da ADI 7.265, definiu que o Rol da ANS é taxativo como regra. A Corte admitiu exceções, mas apenas em situações específicas e com respaldo técnico.
Para coberturas fora do Rol, o STF exige: prescrição por profissional habilitado, comprovação de eficácia com base em evidências, inexistência de substituto terapêutico já incorporado ao Rol e, quando aplicável, registro na Anvisa.
A tese mais sólida, portanto, não aposta em uma flexibilização ampla do Rol. Ela se concentra nos casos em que o direito já existe: tratamento listado no Rol, cobertura obrigatória por regulação ou urgência clínica que exige resposta imediata.
Medicamentos e tratamentos de cobertura imediata
A expressão medicamentos e tratamentos de cobertura imediata organiza bem esse debate. Ela abrange situações em que a operadora não pode transformar o tempo em obstáculo. Entram aqui terapias com cobertura regulatória definida, procedimentos sujeitos a prazo da ANS e condutas médicas cuja utilidade depende de execução rápida.
Esse enquadramento tem vantagem estratégica. Em vez de discutir apenas um medicamento ou uma doença específica, o raciocínio enfrenta um padrão de conduta. O problema deixa de ser a negativa pontual e passa a ser a postergação indevida em hipóteses de direito já exigível.
O impacto para o setor corporativo
Do ponto de vista empresarial, a demora tem custo alto. Ela amplia o passivo judicial, favorece tutelas de urgência e expõe a operadora a multas e pedidos de indenização, conforme a gravidade do caso.
A postergação também compromete a gestão regulatória. Quando a empresa opera fora dos prazos da ANS ou cria barreiras incompatíveis com coberturas imediatas, ela acumula risco jurídico e desgaste de imagem. Para departamentos jurídicos e áreas de compliance, esse é um ponto de atenção concreta.
A saúde suplementar já não enfrenta apenas a negativa aberta. Enfrenta também a demora calculada. Em casos de medicamentos e tratamentos de cobertura imediata, postergar a resposta pode ser tão lesivo quanto negar o tratamento diretamente.
Para quem atua no contencioso ou no consultivo, a tese tem coerência regulatória, utilidade prática e boa capacidade de replicação. Para o ambiente corporativo, ela revela uma zona clara de risco. A mensagem é direta: quando o direito do consumidor exige resposta pronta, o atraso também descumpre o contrato.
*Matheus Soares da Cunha é advogado e sócio do Santtos Santana Advogados Associados.
