Saúde suplementar: a gestão do cuidado e acesso a medicamentos
A transformação demográfica observada no Brasil é consequência da combinação de queda da taxa de fecundidade associada ao envelhecimento populacional e aumento da expectativa de vida. Ou seja, o Brasil envelhece porque estamos tendo menos filhos e vivendo por mais tempo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a expectativa de vida global aumentou mais de seis anos entre 2000 e 2019, e no Brasil, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) confirmam a mesma tendência de envelhecimento populacional acelerado. Quando olhamos para o recorte da saúde suplementar, que abrange 25% da população, os dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que a concentração de beneficiários com mais de 60 anos subiu de 11% para 15% entre 2020 e 2025, enquanto os beneficiários com até 19 anos caíram de 32% para 24%.
Os ganhos de expectativa de vida, que contribuem com esse envelhecimento, são resultado de um conjunto de fatores, mas podemos destacar os avanços médicos e tecnológicos, como: vacinas, métodos diagnósticos mais assertivos e precocemente aplicados, e medicamentos mais eficazes. Entretanto, viver mais não significa necessariamente viver melhor. Assistimos nas últimas décadas a uma transformação epidemiológica, em que doenças infecciosas deixaram de ser a maior causa de mortes e as doenças crônicas passaram a ter predominância. Condições como doenças cardiovasculares, câncer, doenças respiratórias e diabetes já representam mais de 72% da causa das mortes, segundo dados do Ministério da Saúde.
Um levantamento de dados de beneficiários de planos de saúde atendidos pelos clientes da Funcional na unidade de negócios Prospera, que atua com consultoria e health analytics, indicou que os crônicos representaram 4,8% dos beneficiários em planos empresariais em 2025, e consumiram mais de 25% dos recursos gastos com a assistência médicas nesses contratos no mesmo período. É importante destacar que nem sempre a operadora ou seguradora de saúde tem a certeza sobre qual beneficiário é um paciente crônico, de modo que para chegarmos a esses números consideramos a aplicação de algoritmos de hipóteses diagnósticas em que identificamos as pessoas com alta probabilidade de fazerem parte desse conjunto de pacientes a partir da combinação de características demográficas combinadas com o perfil de utilização dos serviços dos planos de saúde.
Nesse contexto, as comorbidades assumem um papel crítico. Pacientes com múltiplas condições crônicas tendem a apresentar maior utilização de recursos assistenciais. Esse mesmo estudo realizado pela Prospera demonstrou que a presença de doenças crônicas associadas a outras condições de saúde interfere diretamente no aumento do tempo de permanência hospitalar e maior risco de reinternação. Beneficiários com uma comorbidade tem internações prolongadas em pelo menos um dia a mais que beneficiários sem comorbidades, enquanto aqueles que possuem mais de uma doença crônica tem o dobro do tempo da internação em relação aos que não tem. Em muitos casos, não é a doença principal que leva ao óbito, mas sim as complicações decorrentes da interação entre múltiplas condições mal controladas.
O controle inadequado das doenças crônicas está fortemente associado à baixa adesão terapêutica e à dificuldade de acesso a medicamentos. Um estudo realizado pela Funcional, a partir da experiência de compra de medicamentos realizada numa amostra de empresas que oferecem o Benefício Farmácia, indica que aproximadamente 58% dos pacientes não seguem uma linha de adesão adequada ao tratamento das doenças crônicas, o que impacta diretamente a progressão da doença. Um dado interessante, que complementa essa análise, é que em grupos de colaboradores de empresas que oferecem o subsídio para custear parte do valor da compra dos medicamentos, a compra de medicamentos associados a doenças crônicas é mais frequente que em grupos sem subsídio, onde medicamentos para uso agudo são os mais acessados.
Diante desse cenário, o investimento em promoção da saúde e prevenção de doenças se apresenta como um caminho necessário para a sustentabilidade na saúde suplementar. No entanto, é fundamental reconhecer que não existe promoção de saúde efetiva sem acesso adequado ao tratamento — e isso inclui, de forma central, o custeio de medicamentos. Ignorar esse componente compromete a lógica do cuidado integral e reduz significativamente o potencial de impacto das estratégias preventivas.
Apesar disso, há um desalinhamento estrutural entre o modelo assistencial desejado e o modelo de remuneração vigente. O sistema predominante na saúde privada ainda é baseado em volume de procedimentos (fee-for-service), o que implica que iniciativas como atenção primária estruturada, consultas eletivas e exames diagnósticos podem, no curto prazo, elevar os custos assistenciais. Esse é o desafio de financiar transições para modelos baseados em valor. A mensuração de resultados precisa evoluir, uma vez que avaliar o sucesso de programas de saúde apenas pelo custo imediato é insuficiente.
Nesse sentido, a métrica de custo evitado ao longo do tempo, em análises longitudinais por indivíduo — comparando populações acompanhadas versus não acompanhadas, se mostra mais adequada. Essa abordagem permite capturar benefícios como redução de internações, menor progressão de doenças e menor incidência de eventos de alto custo. No entanto, há um desafio adicional na saúde suplementar brasileira: o curto ciclo de permanência dos beneficiários nas operadoras. Esse fator reduz o incentivo econômico para investimentos cujo retorno se materializa no longo prazo. Por isso esse movimento tem sido mais percebido nas grandes empresas contratantes dos planos de saúde e nas autogestões, uma vez que em populações fechadas o retorno do investimento em saúde é mais tangível, tanto pela redução do absenteísmo quanto pelo aumento da produtividade e pela diminuição de afastamentos por doença.
Em síntese, o desafio da sustentabilidade na saúde suplementar passa necessariamente por uma mudança de lógica: sair de um modelo reativo, centrado no tratamento de eventos agudos, para um modelo proativo, orientado à gestão contínua da saúde. Isso exige integrar promoção, prevenção e tratamento, incluindo medicamentos, e adoção de métricas de valor baseadas em desfechos e custos evitados no longo prazo. Sem esse alinhamento, o ganho de longevidade continuará sendo acompanhado por aumento de custos e complexidade, tensionando ainda mais o sistema.
*Italoema Sanglard é Head de Saúde Suplementar da Prospera, Unidade de Negócios do Grupo Funcional.
