Mudanças nas regras de glosas e auditorias reposicionam o RH
Por Otavio Blain
As negativas de pagamento de procedimentos já em andamento, conhecidas como glosas, não são um tema novo na saúde suplementar, mas voltaram ao centro do debate regulatório. O Conselho Federal de Medicina (CFM) acompanha essa prática há anos, dada sua repercussão direta na assistência ao paciente e na relação entre operadoras, prestadores e empresas contratantes dos planos de saúde.
Recentemente, esse debate ganhou contornos mais claros com a edição da Resolução CFM nº 2.448/2025, que proíbe a glosa de procedimentos previamente autorizados e efetivamente realizados. A norma também estabelece que, em caso de divergência sobre diagnóstico, procedimento ou tratamento, a auditoria médica deve ocorrer de forma presencial, deixando de admitir exclusivamente auditorias remotas.
Embora a medida tenha entrado em vigor recentemente, seus efeitos já acendem um sinal de alerta para diferentes elos da cadeia da saúde suplementar. Para além de operadoras, clínicas e hospitais, o impacto é particularmente relevante para o Recursos Humanos das empresas, responsável pela gestão dos planos corporativos e, na prática, o primeiro ponto de contato dos colaboradores quando surgem dúvidas, negativas ou conflitos assistenciais.
Sempre que surgem impasses de natureza administrativa, cresce a insegurança por parte dos beneficiários dos planos de saúde. A auditoria médica é uma ferramenta essencial para avaliar se serviços e procedimentos estão em conformidade com normas vigentes, protocolos assistenciais, regulação e boas práticas hospitalares e é um dos pilares da gestão eficiente da saúde suplementar. No entanto, esse instrumento precisa, acima de tudo, proteger o paciente durante a internação, um momento de vulnerabilidade que exige cuidado, ética e transparência.
Nesse contexto, a auditoria médica deve assegurar que os direitos assistenciais sejam preservados ao longo de todo o atendimento, respeitando a ética profissional e garantindo clareza nas decisões. Mudanças como essa também reposicionam o papel do RH, que atua como comprador corporativo de planos de saúde e passa a lidar com maior complexidade técnica e regulatória na administração do benefício.
É importante destacar que essa não é uma discussão isolada. Outras alterações recentes, como aquelas relacionadas à validade e gestão de atestados médicos, também impactaram diretamente a rotina do Recursos Humanos, ampliando sua exposição a temas técnicos que extrapolam a gestão administrativa tradicional.
Os planos de saúde seguem sendo o principal benefício concedido pelas empresas e a cada mudança de regra, o RH é pressionado a oferecer respostas rápidas e soluções seguras aos colaboradores, muitas vezes sem dispor do aprofundamento técnico necessário, somando-se às inúmeras atribuições já inerentes à função.
Diante de um ambiente regulatório em constante transformação e de uma relação cada vez mais complexa entre operadoras, prestadores e empresas, o suporte técnico qualificado deixa de ser um diferencial e passa a representar uma camada de proteção. Decisões precipitadas ou mal-informadas podem gerar riscos assistenciais, jurídicos e financeiros relevantes.
A consultoria em gestão de saúde contribui para organizar processos internos, interpretar normas, acompanhar casos sensíveis, apoiar análises de negativas e oferecer orientação clara aos colaboradores. Esse apoio contribui para reduzir conflitos, prevenir passivos e garantir maior segurança jurídica e estabilidade na gestão do benefício, especialmente em momentos de mudança nas regras.
*Otavio Blain é diretor médico da Conduta Plus Consultoria em Seguros e especialista em Gestão de Saúde.
