48,3% dos códigos de materiais e medicamentos não existiam no ano anterior
Estudo realizado pela Arvo, com apoio do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), revelou que 48,3% dos códigos únicos de materiais e medicamentos processados não existiam no ano anterior. Os apontamentos por códigos inválidos ou divergentes representam 9% de todos os códigos processados pela empresa em 2024. Se colocarmos esse número em perspectiva para todo o mercado, representa R$ 770 milhões pagos em itens que apresentam inconsistência entre os códigos apresentados e a descrição real, em apenas um ano.
O levantamento analisou R$ 16 bilhões em sinistros processados entre dezembro de 2023 e dezembro de 2024, abrangendo quatro operadoras de saúde, de modelos diferentes (medicina de grupo, seguradora e autogestão), considerando mais de 1 milhão de beneficiários. O estudo joga luz ao desafio da despadronização e fragmentação de códigos, e escancara uma das principais razões da dificuldade das operadoras em rastrear custos e garantir a integridade de pagamentos na saúde suplementar.
Os materiais e medicamentos com códigos próprios, negociados entre prestador e operadora, representam 22% do valor total do sinistro da categoria na base de dados da companhia. Além disso, mudam com frequência maior do que os códigos tabelados e 60% deles sequer existiam no ano anterior. A estimativa é que mais de 1,5 milhão de códigos circulam no sistema brasileiro, pulverizados em ao menos seis tabelas públicas e privadas, tornando o trabalho de auditoria ainda mais complexo e propenso a erros.
“A codificação de materiais e medicamentos na saúde suplementar é complexa, fragmentada e altamente dinâmica. Essa variabilidade dificulta a gestão do sinistro, compromete a precisão das auditorias, fomenta desperdícios e ameaça a sustentabilidade do sistema no longo prazo”, analisa o CEO e cofundador da Arvo, Fabricio Valadão.
Já Linelly Morellato, Líder da área de Health da empresa, afirma que lidar com múltiplas tabelas simultaneamente é um dos grandes gargalos do sistema, resultando em retrabalho constante, atrasos no atendimento e insegurança na autorização de procedimentos.
“Para o auditor, lidar com a codificação de materiais e medicamentos é uma tarefa exaustiva. Um mesmo item pode aparecer com dezenas de variações, e entender qual código se aplica exige tempo, pesquisa e análise criteriosa. No dia a dia, quando o volume de contas é alto, esses casos acabam escapando, porque encontrar a informação certa nem sempre compensa o esforço diante da pressão por produtividade.”
O estudo também aponta que, embora a categoria de materiais e medicamentos represente 33% do valor total do sinistro analisado, é comum que fique fora do foco, uma vez que os esforços de auditoria muitas vezes são direcionados para grandes contas, enquanto montantes de menor valor podem passar despercebidos.
Para o CEO da Arvo, o desafio é estrutural e sistêmico. Sem padronização e diante de um excesso de tabelas circulando no mercado, processos de auditoria manuais baseados em amostragem se tornam ainda mais desafiadores. Por isso, é fundamental potencializar a capacidade humana para atender a esse cenário tão complexo, a fim de evitar pagamentos indevidos e a perda de visibilidade sobre o destino dos recursos por parte das operadoras. Do lado dos prestadores, a falta de padronização provoca glosas e atrasos, afetando o fluxo de caixa e gerando insegurança na relação contratual.
“Mudar esse cenário requer uma mudança de mentalidade no setor da saúde, colocando a inteligência de dados no centro da auditoria de contas médicas. Quando a tecnologia faz o trabalho exaustivo de identificar códigos ativos, variantes e mudanças, o auditor ganha tempo, precisão e capacidade analítica, o que contribui para um processo mais estratégico”, conclui Fabricio.
