E se o consumidor decidisse o rol da saúde suplementar?
Nos últimos anos, ficou cada vez mais comum ver medicamentos caros e novas tecnologias sendo incluídos no Rol de Procedimentos dos planos de saúde pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A intenção, claro, é boa: garantir mais acesso e tratamentos modernos para quem tem plano. Mas tem um ponto que muitas vezes é ignorado. Essas inclusões não vêm acompanhadas de um reajuste proporcional nas mensalidades que as operadoras recebem. Ou seja, o custo de cuidar dos beneficiários aumenta, mas a receita continua praticamente a mesma. E aí, o que acontece? O famoso aumento da sinistralidade: quando a operadora gasta mais do que arrecada. Isso coloca em risco a saúde financeira dessas empresas.
Ao mesmo tempo, cresce também o número de ações judiciais contra os planos. Segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), entre 2020 e 2023, o número de processos abertos por beneficiários disparou: passou de 80,7 mil para 122,2 mil, um salto de mais de 50%. Só em 2023, as operadoras gastaram cerca de R$ 5,5 bilhões com despesas judiciais, o que representa um aumento de 37,6% em relação ao ano anterior. E se olharmos os últimos cinco anos, o total já ultrapassa a marca de R$ 17 bilhões.
Mesmo com esse cenário, o reajuste máximo autorizado pela ANS para os planos individuais em 2025-2026 foi de apenas 6,06%. Esse percentual está bem abaixo do necessário para dar conta de todos os custos extras que surgem com a inclusão de novas tecnologias e medicamentos de alto custo. Fica claro que a conta não fecha, e isso precisa ser discutido com mais seriedade.
Minha proposta é simples: cada nova medicação ou tecnologia incluída no Rol da ANS deve gerar um reajuste automático, proporcional e técnico na mensalidade dos planos de saúde. Assim, o impacto financeiro seria transparente, previsível e diluído — por exemplo, um novo imunobiológico poderia representar 0,01% de reajuste.
Isso traria:
- Sustentabilidade real para as operadoras;
- Mais equilíbrio e transparência na relação com os beneficiários;
- E, principalmente, mais responsabilidade coletiva na incorporação de novas coberturas.
Na prática, o consumidor se tornaria o verdadeiro juiz da entrada de novas tecnologias, pois cada nova obrigação teria seu preço refletido imediatamente. Com isso, teríamos planos mais acessíveis, justos e alinhados ao risco real, sem depender da judicialização ou de reajustes genéricos e atrasados.
A previsibilidade é o primeiro passo para a inclusão sustentável
Vamos analisar a recente inclusão do medicamento Romiplostim no Rol da ANS, por meio da DUT 158, usado no tratamento de crianças e adolescentes com púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) crônica refratária. Embora o custo desse tipo de incorporação seja motivo de debate entre operadoras de saúde, é importante que as análises sejam feitas com base em dados realistas e com foco na previsibilidade financeira.
Estudos apontam que a prevalência dessa condição na população pediátrica varia entre 1 a 3 casos a cada 100 mil crianças. Para efeito de simulação, foi considerado o cenário de 1 caso para cada 100 mil vidas cobertas. O custo anual estimado por paciente gira em torno de R$ 250 mil, com base em estudos norte-americanos e na cotação atual do dólar.
Simulação para uma operadora com 100 mil vidas
Abaixo, uma simulação que ilustra o impacto financeiro da cobertura do Romiplostim para uma operadora de plano de saúde com uma carteira de 100 mil beneficiários:
Antes da inclusão pelo DUT 158, o medicamento não era de cobertura obrigatória, o que implicava custo zero para as operadoras e nenhum impacto no reajuste. Com a obrigatoriedade estabelecida, o impacto financeiro estimado foi calculado em apenas 0,03% ao mês por beneficiário, o que mostra que, mesmo sendo um medicamento de alto custo, a baixa prevalência torna sua incorporação totalmente viável dentro de uma lógica de diluição coletiva.
É importante destacar que decisões sustentáveis não dependem apenas do valor do tratamento, mas da previsibilidade e do planejamento financeiro por parte das operadoras. Incorporar tecnologias com base em dados e simulações concretas, fortalece o sistema de saúde suplementar e amplia o acesso com responsabilidade.
*Leandro Avany Nunes é presidente do Grupo Unimed Criciúma.
