TJ-SP decide que plano deve reembolsar terapias fora da rede credenciada
A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, após recurso de plano de saúde, que um beneficiário autista deve ter seu tratamento multidisciplinar coberto pelo convênio por tempo indeterminado. O caso, com origem na Comarca de Taubaté, é mantido em segredo de Justiça. O autor da ação alegou que o plano de saúde não tinha em sua rede credenciada profissionais devidamente capacitados nas especialidades prescritas pela equipe médica e solicitou que fosse determinada a realização do tratamento prescrito em local próximo à sua residência, assim como o reembolso integral de referidas despesas. Além disso, o convênio estava impondo limite ao número de sessões terapêuticas anuais.
“Apesar do caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos da ANS ainda estar sendo discutido no STJ, o TJ-SP mantém entendimento majoritário em conceder o tratamento multidisciplinar para os autistas de acordo com o determinado pelo médico”, destaca Diana Serpe, especialista em direito da pessoa com deficiência, com forte atuação em ações relacionadas a negativas dos planos de saúde em relação ao tratamento multidisciplinar do autista. Na apelação, a operadora de saúde alegou que os tratamentos solicitados não constavam do Rol de Procedimentos da ANS, mas o Desembargador Relator Luiz Antonio de Godoy explicou que a restrição imposta pela operadora de plano de saúde “inviabiliza o próprio objeto da avença (cuja finalidade é garantir a assistência à saúde), em evidente afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato celebrado”.
A decisão esclareceu, ainda, que cabe somente ao médico, e não à operadora, a indicação do tratamento adequado a cada caso, conforme Súmula 102 do TJ-SP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento” – o entendimento é o mesmo para escolha de tratamento ao paciente pelo seu médico.
Foi determinada, ainda, diante da falta de profissionais capacitados para o atendimento do menor na rede credenciada, a obrigação do plano de saúde de disponibilizar o tratamento multidisciplinar por meio de reembolso integral das despesas do autor com terapias feitas fora da rede referenciada. A Justiça entendeu que a cláusula que prevê a limitação do número de sessões das terapias em questão “coloca o consumidor em posição de extrema desvantagem, sendo nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. É certo que a própria efetividade do tratamento da doença é comprometida, notando-se que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, prescrever o tratamento mais adequado ao paciente”, proferiu o desembargador no relatório final.
APELAÇÃO Nº 1000275-65.2021.8.26.0625 Taubaté
