Em seguida, aparecem as falhas de logística, incluindo compra, armazenamento, distribuição e dispensação de medicamentos (10,82%), identificação do paciente (9,96%), bem como as falhas de documentação clínica — prontuários, pedidos de exames e laudos — com 8,66%. Assistência de enfermagem e exames laboratoriais (erros nas interpretações de exames, extravios, atraso na entrega, retificação de laudos etc.) totalizaram, ambos, 6,93%. 

Nos eventos adversos leves, a maior parte é decorrente de lesões de pele e de partes moles (músculo, tendões, ligamentos, gordura, nervos, vasos sanguíneos e pele): 40,09%. Em seguida, as falhas por exames laboratoriais/anatomopatológicos e de imagens (13,22%) e complicações no acesso venoso periférico (13%). A maioria desses eventos adversos leves ocorrem em Unidades de Terapia Intensiva, que respondem por 35,46% das ocorrências; outros setores somam 30,18%, sendo 15,20% das Unidades de Internação.

Entre os eventos adversos moderados, as infecções relacionadas à assistência à saúde respondem por 52,21% dos registros, seguidas por lesões de pele e de partes moles (10,56%) e falhas da assistência médica (4,99%). Gilvane Lolato, gerente de Operações da ONA (Organização Nacional de Acreditação) explica que as infecções podem ser adquiridas em ambientes de cuidados (hospitais, clínicas ou até em casa) e estão associadas aos procedimentos: “É importante enfatizar que as infecções surgem durante ou após a internação ou em decorrência de um procedimento específico de saúde, não estando presentes na admissão do paciente”.

As IRAS (Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde) mais comuns incluem: infecção do trato urinário associada ao uso de sondas vesicais; infecção da corrente sanguínea relacionada a cateteres venosos centrais; pneumonia associada à ventilação mecânica; e infecção de sítio cirúrgico. 

A maioria (61,04%) dos eventos adversos moderados ocorreu em setores não identificados no levantamento, como Unidades de Terapia Intensiva (13,82%) e ambulatórios/consultórios (12,48%).

Em termos de gravidade, o segundo maior evento adverso grave é a lesão de pele e partes moles (14,01%), seguido por falha médica (12,64%) e assistência multidisciplinar (9,89%). Cerca de 22,8% dos eventos não foram discriminados. Aproximadamente 23,35% dos eventos ocorreram em UTIs; 9,07% em unidades de internação; 4,95% em centros cirúrgicos; e 62,64% em outros setores não especificados.

Quanto aos eventos adversos com desfecho fatal, 25,21% ocorreram por falha de assistência médica, 17,36% por falhas de assistência multidisciplinar e 14,46% por infecções relacionadas a falhas de assistência à saúde. A maioria dos incidentes fatais aconteceu em UTIs (21,07%), seguido por unidades de internação (7,85%) e setores de emergência/urgência (2,07%). Outros setores somaram 67,36% dos óbitos não discriminados.